Êmbolo origina-se do grego Embole e tem a definição de tampão. O termo embolia designa "o fenômeno da passagem de um êmbolo (ex: coágulo sanguíneo) na corrente sangüínea", resultando na oclusão da luz de um vaso. A embolização ou emboloterapia é uma técnica aplicada na Radiologia Intervencionista, especialidade que engloba procedimentos minimamente invasivos e disponível na prática clínica há mais de 40 anos.
A embolização consiste na obstrução ou oclusão intencional de um vaso (exemplo: artéria hepática para o tratamento de tumores de fígado ou artérias uterinas para o tratamento de miomas ou outros tumores do útero) ou de uma determinada região anatômica (exemplo: aneurisma cerebral), realizada por um médico capacitado, impedindo que o sangue continue passando pelo(s) vaso(s) ocluído(s) e tem como objetivo o controle de sangramento em diversos órgãos. A Radiologia Intervencionista é uma moderna especialidade e tem conquistado grande espaço entre as diversas especialidades médicas, por oferecer excelentes resultados na aplicação das suas diversas técnicas e tratamento de diversas doenças complexas (tumores do útero, fígado, rins, aneurismas de diversas localizações, hemorragias, obstrução de vias biliares, etc...), sem grande invasão ao paciente (através de punção, sem cortes ou grandes incisões), que se traduz em baixos índices de complicações e mortalidade. Sem dúvida, dentro da ginecologia, o grande avanço da especialidade é a embolização dos miomas uterinos, que tem beneficiado número crescente de mulheres mundo afora. Para isto, um fino tubo plástico, denominado cateter, é introduzido dentro no sistema vascular (cateterismo) e, mediante orientação de um aparelho computadorizado que emite raios “X”, permite ao médico enxergar através da pele, os vasos do corpo humano. O cateter é conduzido até o local aonde se deseja interromper o fluxo sanguíneo, realizando a injeção de materiais, conhecidos como agentes embolizantes. Estes agentes são múltiplos e incluem micropartículas (usadas no tratamento dos miomas), fluídos, sustâncias adesivas, balões destacáveis, espirais metálicas (molas), dentre outros agentes. A técnica de embolização tem sido empregada na medicina para corrigir numerosos defeitos como sangramentos, aneurismas, malformações vasculares, tumores, etc...
Especificamente, na área ginecológica, a técnica de embolização tem sido também largamente empregada como tratamento principal em vários tipos de situações hemorrágicas como as observadas no pós-parto, nas alterações placentárias, nas malformações vasculares da pelve, no pós-operatório de intervenções ginecológicas, nos tumores malignos e outras situações similarmente comprometedoras da saúde da mulher.
O surgimento da embolização no tratamento dos miomas uterinos
A embolização dos miomas uterinos foi introduzida na prática médica no início da década de 70, para o tratamento de hemorragias uterinas pós parto. Diante dessa informação, um ginecologista francês, Dr. Jacques Ravina, preocupado com o sangramento intra-operatório que acontecia nas suas pacientes durante as miomectomias (remoção dos miomas), encaminhou um grupo delas, em programação de cirurgias de maior porte, para fazer embolização uterina pré-operatória. A idéia de utilizar a técnica de embolização para tratamento de miomas uterinos surgiu a partir de dois questionamentos:
> Se a embolização pode tratar um sangramento uterino após a cirurgia de miomas, poderá também prevenir um sangramento durante a cirurgia?
> Se os sintomas decorrentes da presença de miomas melhoram após degeneração e involução espontânea dos miomas, estes sintomas também melhorariam, após o médico provocar intencionalmente a isquemia (degeneração do mioma que ocorre após o bloqueio de fluxo sanguíneo) dos miomas através da sua embolização?
E esses dois questionamentos, foram respondidos. A surpresa foi geral, quando esse grupo de pacientes se recusaram a realizar a cirurgia de remoção dos miomas, previamente agendadas, em virtude de significativa melhora clínica que elas experimentaram apenas com a embolização. Assim, Ravina revelou que era possível tratar os sintomas causados pelos miomas após a embolização, sem causar dano aparente anatômico ou funcional ao parênquima uterino. Desde então, a embolização vem sendo aplicada clinicamente em numerosas instituições ao redor do mundo, como mais uma alternativa para o tratamento dos miomas uterinos. As observações clínicas iniciais do Dr. Ravina foram publicadas na prestigiosa revista médica The Lancet em 1995 e, desde então, a embolização vem sendo aplicada clinicamente em numerosas instituições ao redor do mundo como uma alternativa às cirurgias tradicionais, com extraordinário sucesso no tratamento dos miomas uterinos.
Fonte: Ravina, J. H., Ciraru-Vigneron, N., Bouret, J. M., Herbreteau, D., Houdart, E., Aymard, A., & Merland, J. J. (1995). Arterial embolisation to treat uterine myomata. The Lancet, 346(8976), 671–672.doi:10.1016/s0140-6736(95)92282-2.
Tenho miomas! Posso fazer a embolização?
Toda mulher que tem mioma no útero e apresenta sintomas desconfortáveis é potencialmente uma candidata a fazer uma embolização, independentemente da quantidade, tamanho e/ou localização dos miomas ou do volume do útero. Raramente existem situações desfavoráveis que possam impedir mulheres de ser em tratadas com a embolização uterina (ex: doença pulmonar ou cardíaca grave). Outras mulheres requerem uma abordagem apropriada e por isto costumamos dividir as pacientes em quatro grupos:
> Pacientes que se encontram próximas da menopausa;
> Pacientes que já foram submetidas à miomectomia e voltaram a apresentar sintomas;
> Pacientes com desejo de manter a fertilidade;
> Pacientes que já entraram na menopausa e usam tratamento de reposição hormonal.
A escolha da melhor modalidade de tratamento deve ser individualizada, atendendo às indicações da embolização e às características e anseios de cada paciente. Portanto não há uma "receita de bolo", e cada paciente deve ser avaliada criteriosamente para definir se ela é ou não uma boa candidata ao método, que inclui não somente os detalhes médicos, como também deve atender aos desejos, expectativas e anseios de cada paciente.
Recomendações para as mulheres que irão fazer o procedimento
Embora diversos estudos estejam sendo conduzidos para investigar as causas dos miomas, existem poucas evidências científicas conclusivas que indiquem medidas específicas efetivas de prevenção. Pode ser que não seja possível prevenir o aparecimento dos miomas, entretanto, como alguns dos fatores de risco estão associados ao aparecimento destes miomas, eles podem ser mudados. Há a recomendação para a mulher manter o seu peso ideal, realizar atividades físicas regulares, ingerir moderadamente carne vermelha e álcool, além de manter uma dieta rica em frutas e verduras. Felizmente, avanços na Medicina têm permitido a detecção precoce, além de medidas terapêuticas efetivas para o tratamento dos miomas. Inicialmente, a recomendação é que toda mulher com sintomas que possam estar relacionados aos miomas deverá procurar um médico com experiência no tratamento de miomas uterinos;
Você deverá levar todos os exames pertinentes e estes exames serão avaliados pelo seu médico. Após coleta de dados clínicos e exame físico detalhado, estes exames serão revisados e novos exames poderão ser solicitados, caso necessário. Após definição de que os sintomas são secundários aos miomas, todas as possibilidades deverão ser discutidas de forma individualizada. Quando concluímos que a embolização é o método terapêutico de escolha, procede-se a revisão dos estudos laboratoriais e de imagem, que, em geral, têm uma validade de 90 dias. Você receberá então um pedido médico minuncioso explicando toda a necessidade do procedimento e este será encaminhado ao convênio. Após autorização e agendamento do procedimento, a paciente fará uma visita pré-operatória com o anestesista;
No dia do procedimento, a paciente deverá comparecer ao hospital em horário pré-estabelecido e deverá respeitar um tempo de jejum orientado. Após admissão no hospital, você será conduzida à hemodinâmica (setor aonde os mais diversos tipos de cateterismo são realizados). Ao chegar na sala, a paciente terá uma veia puncionada e iniciamos a hidratação, além do uso de antibióticos, analgésicos e anti-inflamatórios. Após leve sedação inicial, o anestesista realiza uma raquianestesia com o objetivo de evitar dor no pós-operatório, um efeito frequente do procedimento. Claro que o procedimento pode ser feito apenas com anestesia local, porém, o controle de dor é bem inferior quando o procedimento é feito apenas com anestesia local e a paciente poderá permanecer internada por um período maior que o habitual, para controle desta dor. Com o uso da raquianestesia é praticamente certo que a paciente receba alta no dia seguinte ao procedimento;
Ao término do procedimento, a paciente retorna ao seu quarto, aonde será realimentada quando cessar o efeito da sedação. Deverá permanecer em repouso por um período de 06 h, sendo que após este período, a mesma poderá sair do leito. Neste período a paciente será bem hidratada e receberá medicamentos para controle de dor e outros sintomas, como náuseas. No dia seguinte, o médico irá realizar uma reavaliação e a maioria (> 90% dos casos) das pacientes receberá alta e fará o restante da recuperação em casa.
A técnica da embolização de miomas uterinos
A embolização dos miomas é um procedimento minimamente invasivo (sem cortes ou suturas) e que consiste na interrupção do fluxo sanguíneo (oclusão, obstrução) que nutre esses miomas. Ela é realizada através do cateterismo da artéria uterina, com o auxílio de um equipamento de radiologia digital e injeção de partículas esféricas microscópicas que se alojam especificamente nas artérias que nutrem os miomas. Este cateter é introduzido no organismo por um pequeno furo (similar ao que é realizado na retirada de sangue para exames) na virilha, sem cortes. A raquianestesia realizada na embolização dos miomas uterinos é considerada a mais segura e eficaz, pois, além da anestesia durante o procedimento, proporciona uma analgesia eficiente nas primeiras 24 horas pós-embolização, levando a um maior conforto da paciente, facilitando a alta hospitalar precoce e a um rápido retorno às atividades da rotina habitual das pacientes.
Após a interrupção do fluxo sanguíneo, o mioma inicia um processo de degeneração lento e gradual, provocado pela falta de nutrientes e oxigênio para as células do(s) mioma(S). Esta degeneração, ao contrário do que muitos afirmam, não é um processo prejudicial ao útero, nem tampouco ao organismo. Essa degeneração é inclusive desejada e, em geral, um processo asséptico (limpo), ou seja, livre de infecção. Graças a ela, o mioma reduz (murcha) o seu tamanho em até 70%, em até um ano. A embolização dos miomas uterinos possui todas as vantagens de um tratamento minimamente invasivo. Reduzido tempo de internação (em torno de 24 horas de internação hospitalar), retorno mais rápido às atividades de trabalho e de exercícios físicos (em até uma semana), sem cicatriz (pequeno furo na virilha), perda sanguínea irrisória e menor risco de complicações.
Além disto, a embolização de miomas apresenta um índice baixíssimo de complicações, bem inferior ao da histerectomia. Felizmente, graças a aplicação de metodologia diagnóstica criteriosa, ao uso de antibioticoprofilaxia e ao avanço da técnica e dos materiais utilizados na embolização dos miomas e realização do procedimento por médicos treinados, essas complicações são cada vez mais raras na nossa rotina.
Ambiente aonde se realiza o procedimento - também conhecido como Hemodinâmica ou Suíte de Radiologia Vascular e Intervencionista
Trata-se de um ambiente estéril, semelhante a uma sala de cirurgia tradicional, com todos os recursos necessários para procedimentos de grande porte. Neste ambiente, dispomos de equipamento computadorizado moderno, com diversos recursos, que emite raios X de forma contínua (fluoroscopia), sempre que o médico necessitar e ao seu comando, além dos monitores com imagens de alta qualidade, os quais nos permite visualizar todo o procedimento, tais como análise da anatomia arterial, progressão de fios guia e cateteres, locais de obstrução ou sangrementos ativos, posicionamento de stents e balões, injeções de agentes para embolização e verificar resultado final ao término do procedimento. No caso dos miomas, essa estrutura nos permite ver a anatomia das artérias uterinas e localização, tamanho e vascularização dos miomas, nos guia para o cateterismo específico dessas artérias, permite o acompanhamento em tempo da injeção das esferas embolizantes e confirmação da interrupção do fluxo sanguíneo para os miomas.
Início do procedimento
Punção do vaso, em geral, na virilha, para o acesso às artérias uterinas com fios guia e cateteres, necessários para a realização dos estudos angiográficos (injeção de contraste pelo cateter) de avaliação inicial (avaliar a posição das artérias uterinas e nutrição dos miomas). 
Materiais indispensáveis para realizar a embolização dos miomas uterinos
As microesferas calibradas são um produto resultante do esforço para o desenvolvimento de novas tecnologias dedicadas à embolização. Correspondem a partículas esféricas e regulares de gelatina, de diversos tamanhos, não absorvíveis, com excelentes resultados clínicos, possuindo estudos comparativos comprovando sua superioridade no mercado mundial. Sua composição exclusiva de "tris-acryl gelatin" juntamente com suas propriedades de permanência do formato esférico (não fraturam, ocluindo completamente os vasos que irrigam os miomas), hidrofilia (facilita o deslizamento das esferas pelo microcateter e pelos vasos que nutrem os miomas), são biocompatíveis (não há reação alérgica ou qualquer dano ao organismo) e permanecem alojadas definitivamente nas artérias que nutrem os miomas, sem se deslocarem para outros órgãos. Tecnicamente, as microesferas calibradas de gelatina são muito atrativas, uma vez que o seu manuseio e injeção são muito fáceis devido às características previamente descritas, além de proporcionarem resultados eficazes a longo prazo.
Primeira etapa do procedimento
Envolve o estudo panorâmico dos vasos e do abdome. O objetivo é analisar a anatomia vascular dessa região, identificar as artérias uterinas e suas variações anatômicas, bem como a irrigação do(s) mioma(s) uterino(s).
Note ambas as artérias uterinas (setas vermelhas) dilatadas e tortuosas, achado comum em pacientes com volumosos miomas, além do cateter usado para o diagnóstico no interior do vaso (seta azul).
Na fase tardia podemos ver um grande mioma, extremamente vascularizado.
Segunda etapa
Envolve o cateterismo seletivo das artérias ilíacas internas ou artérias hipogástricas, com o cateter uterino desenvolvido pela intervencionista americana Dra. Anne Roberts (chefe da divisão de Radiologia Vascular e Intervencionisya e professora de Radiologia (uc san diego medical center-https://providers.ucsd.edu/details/11696/anne-roberts-radiology-la_jolla-san_diego). A artéria ilíaca interna dá origem a diversos ramos que irrigam os órgãos da pelve, incluindo as artérias uterinas esquerda e direita.
Terceira etapa
Envolve o cateterismo super seletivo da artéria uterina, com utilização de um microcateter (cateter especial de pequeno diâmetro, utilizado para o acesso de vasos de pequeno calibre), por dentro do cateter uterino. Por este microcateter, serão injetadas as microesferas para oclusão dos vasos que nutrem os miomas. Através de um recurso chamado "roadmap", que consiste em gravar uma imagem durante a injeção de contraste, que será utilizada posteriormente, no monitor e sobreposta à imagem em tempo real. Assim, o médico terá um "mapa" vascular, sendo muito útil para o cateterismo correto, sobretudo de vasos de menor calibre e tortuosos. No caso da embolização dos miomas, o "mapa" é feito pelo cateter uterino, para nos guiar no cateterismo correto da artéria uterina com o microcateter. Após o microcateterismo da artéria uterina, conferimos se o mesmo encontra-se em posição adequada e iniciamos a injeção das esferas embolizantes.
Nesta etapa verificamos o microcateter (seta amarela) bem próximo ao mioma, além da rica irrigação sanguínea (setas vermelhas) do mioma pela artéria uterina esquerda. À direita, vemos ainda a contrastação da artéria ovariana esquerda, a qual não deve ser embolizada (ocluída).
Quarta etapa
Após identificar que o microcateter está em adequada posição, iniciamos a embolização, acompanhando as injeções das microesferas em tempo real. Dessa forma, temos certeza de que as esferas estão sendo injetadas de forma adequada e não em outros territórios que não os miomas ou refluindo para outras artérias, o que pode gerar graves complicações. Além disso, identificamos o adequado momento de interromper o procedimento, quando a embolização está completa e de forma adequada.
Na imagem abaixo, observamos que todos os vasos que nutrem o mioma pela artéria uterina esquerda já não aparecem mais (estão completamente embolizados).
O que são miomas?
Os miomas uterinos são tumores musculares benignos (sem relação com o câncer) e representam o tumor pélvico mais comum nas mulheres, acometendo cerca de 20 a 40%, ao redor dos 35 anos. Embora estejam associados à produção de hormônios na fase reprodutiva da mulher, as causas do surgimento de miomas ainda são totalmente conhecidas pela ciência. Contudo, estudos apontam que a incidência é maior em mulheres da raça negra e naquelas com histórico familiar de miomas ou com alterações genéticas nas células do útero. O diagnóstico se baseia na entrevista do médico com a paciente (anamnese), exame ginecológico e ultrassonografia da pelve. A histerectomia, que consiste na retirada do útero, tem sido o tratamento primário dos miomas uterinos, principalmente, em pacientes com prole constituída. Nos EUA, um terço de todas as histerectomias têm como indicação específica a presença de sintomas relacionados aos miomas. Entre os anos de 1980 a 1993, foram realizadas cerca de oito milhões de histerectomias nesse país, sendo que os sintomas causados pelos miomas foram a principal indicação dessa cirurgia. Dados recentes estimam que 600.000 mulheres estadunidenses realizam a retirado do útero ao ano, sendo que outras 40.000 realizam a miomectomia (remoção dos miomas com preservação do útero) e outras 250.000 estão sob tratamento com uso de medicações hormonais específicos, como forma de tratamento desses miomas. Entretanto, a literatura demonstra que boa parte das mulheres submetidas à cirurgia, optariam por outro tipo de procedimento que não a histerectomia.
No Brasil, estima-se que cerca de 300.000 mulheres recebem a indicação da remoção do útero todos os anos, sendo o mioma a principal indicação dessa cirurgia. A retirada do útero (histerectomia) em nosso país cresce cerca de 10% ao ano, sendo essa, a segunda cirurgia mais frequentemente realizada nas mulheres em idade reprodutiva, perdendo apenas para os partos cesareanos. A região nordeste é a região aonde mais se realiza a retirada do útero e, segundo dados do Ministério da Saúde, entre os anos de 2006 a 2008, a Bahia foi o estado campeão em histerectomias, aonde 24.965 cirurgias deste tipo foram realizadas, ultrapassando São Paulo, o segundo colocado com 20.872 histerectomias.
Nesse contexto, a embolização do(s) mioma(s) uterino(s) surge como método não cirúrgico, minimamente invasivo (sem cortes) e altamente eficaz no tratamento dos miomas. Trata-se de uma opção bastante atraente, segura (baixíssimos índices de complicações), com curto tempo de internação e rápido retorno da mulher às suas atividades diárias, físicas e de trabalho. Desde que o médico francês Jacques Ravina realizou a primeira embolização de mioma uterino em 1974, a técnica e materiais especícos para o tratamento dos miomas vêm evoluindo rapidamente, beneficiando um número crescente de mulheres portadoras desse tipo de doença, particularmente as que desejam o tratamento do(s) mioma(s) sem a retirada do útero e com excelentes resultados em relação ao controle dos seus sintomas e rápida recuperação. Dispor de alternativas para o tratamento dos miomas, envolvendo sempre uma equipe multidisciplinar (Ginecologista e Radiologista Vascular Intervencionista), tem como objetivo oferecer o melhor tratamento em cada caso, sem grandes intervenções cirúrgicas e longos períodos de recuperação e preservando o útero, algo que ganha bastante importância nos dias atuais.
Fontes:
1. www.sirweb.org/medicalprofessionals/GR_PDFs/UFE_Grand_Rounds;
2. N Eng J Med 2009;361:690-7;
3. www.promatrix.com.br;
4. Silva C.M.C. ; Santos I.M.M.; Vargens, O.M.C. Histerectomia e mulheres em idade reprodutiva. Esc. Anna Nery Rev. Enferm., v. 14, n. 1, p. 76-82, 2010;
5. DATASUS – Ministério da Saúde.
Quais são os tipos de miomas?
Os miomas podem ser únicos ou múltiplos e podem ser classificados de acordo com a sua localização no útero. A depender da sua localização anatômica, os miomas agrupam-se em três tipos:
> Os miomas subserosos localizam-se na porção mais externa do útero e, geralmente, crescem para fora. Este tipo de mioma geralmente não afeta o fluxo menstrual, porém, pode tornar-se desconfortável pelo seu tamanho e pressão sobre outros órgãos da pelve, como por exemplo, a bexiga, intestino ou coluna;
> Os miomas intramurais crescem no meio da parede uterina (porção muscular) e se expandem fazendo com que o útero aumente seu tamanho acima do normal. São os miomas mais comuns e geralmente provocam um intenso fluxo menstrual, dor pélvica ou sensação de peso;
> Os miomas submucosos localizam-se no interior do útero, bem por abaixo da capa que reveste a cavidade uterina. São os miomas menos comuns, porém os que provocam intensos e prolongados períodos menstruais.
O que causa o mioma? Quais mulheres são mais propensas a ter mioma?
Não se sabe ao certo porque o mioma uterino se desenvolve, entretanto, existem algumas hipóteses sólidas que múltiplos fatores associados, facilitam o surgimento dos miomas:
> Fatores genéticos - há evidências de que miomas são mais comuns entre membros da mesma família e que as gêmeas idênticas são mais propensas a terem miomas, se comparadas com gêmeas não idênticas;
> Fatores hormonais - quando hormônios como o estrógeno e a progesterona entram em desequilíbrio, é possível que aconteça o crescimento dos miomas. Miomas podem conter mais receptores de estrógeno e progesterona do que as células musculares normais do útero. Além disso, alguns miomas tendem a diminuir após a menopausa, provavelmente porque a produção hormonal também diminui;
> Outros fatores de crescimento - fatores de crescimento são substâncias produzidas em nosso organismo e que ajudam o corpo a manter tecidos viáveis, como o fator de crescimento semelhante à insulina e que podem afetar o crescimento de miomas;
> Matriz extracelular (MEC) - de forma simples, a MEC é o material que faz as células se unirem, como a argamassa entre tijolos. A MEC está aumentada nos miomas e os torna fibrosos. A MEC também armazena fatores de crescimento e causa alterações biológicas nas próprias células.
Pesquisadores da área acreditam que os miomas uterinos se desenvolvem a partir de uma célula-tronco no tecido muscular liso do útero (miométrio). Uma única célula se divide repetidamente, eventualmente criando uma massa firme e emborrachada distinta de tecido que forma o mioma. Os padrões de crescimento dos miomas uterinos variam - eles podem crescer de forma lenta ou rapidamente, ou podem permanecer do mesmo tamanho por longos períodos. Alguns miomas passam por "surtos" de crescimento e outros podem encolher por conta própria, sem nenhuma intervenção médica. Como exemplo, muitos miomas presentes e que crescem durante a gravidez, podem encolher após o parto e o útero recupera a sua arquitetura habitual, retornando ao seu tamanho normal.
Conheça os fatores de risco reconhecidos para a formação dos miomas!
> Hereditariedade - se a sua mãe ou irmã tem miomas, você está em maior risco de tê-los;
> Raça - as mulheres negras são mais propensas a ter miomas do que as mulheres de outros grupos raciais. Além disso, as mulheres negras têm miomas em idades mais jovens, e eles também são propensos a ter mais ou maiores miomas;
> Outros fatores: início da menstruação em idade precoce, deficiência de vitamina D, obesidade, dietas ricas em carne vermelha e pobres em ingestão de verduras e frutas, elevado e frequente consumo de álcool parecem aumentar o risco de aparecimento de miomas uterinos.
Cuide-se! Prevenção é sempre o melhor caminho!
Embora diversos estudos estejam sendo conduzidos para investigar as causas dos miomas, existem poucas evidências científicas conclusivas que indiquem medidas específicas efetivas de prevenção, no sentido de se evitar que os miomas se formem. Pode ser que não seja possível prevenir o aparecimento dos miomas, entretanto, como alguns dos fatores de risco estão associados ao aparecimento destes miomas, eles podem ser mudados. Há a recomendação para a mulher manter o seu peso ideal, realizar atividades físicas regulares, ingerir moderadamente carne vermelha e álcool, além de manter uma dieta rica em frutas e verduras. Felizmente, avanços na Medicina têm permitido a detecção precoce, além de medidas terapêuticas efetivas para o tratamento dos miomas.
Sintomas
Muitas mulheres que têm miomas podem não apresentar sintomas relacionados a estes miomas, sendo o diagnóstico feito através de exame físico detalhado e com auxílio de exames complementares de rotina, como a ultrassonografia da pelve. Quando a mulher apresenta sintomas, esses são influenciados pela localização, tamanho e quantidade de miomas. Os sintomas podem ser divididos em hemorrágicos (alterações do fluxo menstrual), compressivos (compressão de órgãos vizinhos ao útero, pelo seu tamanho aumentado) ou sintomas mistos (combinação dos sintomas de sangramento e compressão).
Os sintomas mais comuns são:
> Aumento do fluxo menstrual (sangramento menstrual intenso e que requer o uso de uma quantidade maior de absorventes íntimos, que o habitual);
> Períodos menstruais prolongados - sete dias ou mais de sangramento menstrual;
> Sangramentos mensais atípicos, às vezes com coágulos;
> Pressão ou dor pélvica (no baixo ventre);
> Sensação constante de bexiga cheia (vontade frequente de urinar);
> Dificuldade de esvaziar a bexiga;
> Prisão de ventre;
> Dor ou desconforto durante as relações sexuais.
A depender da localização, tamanho e quantidade de miomas, os sintomas podem se diferenciar:
> Miomas submucosos: são mais propensos a causar sangramento menstrual prolongado, intenso e às vezes são um problema para as mulheres que tentam engravidar;
> Miomas intramurais: se grandes o suficiente, podem distorcer a forma e arquitetura do útero, causando períodos menstruais prolongados, bem como dor, pressão ou aumento do volume abdominal;
> Miomas subserosos: podem pressionar órgãos vizinhos como a bexiga, causando sintomas urinários. Se os miomas crescem na parte de trás do seu útero, pode ocasionalmente pressionar o reto (causando dificuldade para evacuar) ou pressionar nervos nessa região, causando dor nas costas.
Diagnóstico
Os miomas uterinos são frequentemente assintomáticos e encontrados ao acaso, durante um exame ginecológico ou durante a realização de uma ultrassonografia de rotina. O seu médico pode sentir irregularidades na forma do seu útero, o que sugere a presença de miomas. Se você tiver sintomas relacionados aos miomas uterinos, o médico pode solicitar estes testes:
> Ultrassonografia transvaginal;
> Hemograma completo e outros exames de sangue, para investigar a causa dos sangramentos
Caso os resultados dos primeiros testes não forem conclusivos, podem ser pedidos esses exames:
> Ressonância magnética - esse teste de imagem pode mostrar com mais detalhes o tamanho e a localização dos miomas, identificar diferentes tipos de tumores e ajudar a determinar as opções de tratamento apropriadas;
> Histerossonografia - também chamada sonografia com infusão salina, usa solução salina estéril para expandir a cavidade uterina, facilitando a obtenção de imagens do revestimento interno do útero em mulheres e de miomas submucosos;
> Histerossalpingografia - a histerossalpingografia usa um meio de contraste para destacar a cavidade uterina e as trompas de falópio nas imagens de raios-X. O seu médico pode recomendar este exame, caso a infertilidade seja uma preocupação. Este teste pode ajudar seu médico a determinar se suas trompas de falópio estão abertas ou bloqueadas e pode mostrar alguns miomas submucosos;
> Histeroscopia - nesse exame, seu médico insere um pequeno dispositivo semelhante a um telescópio iluminado, chamado histeroscópio (semelhante a um equipamento de endoscopia), através do colo do útero. O seu médico injeta solução salina no interior seu útero, expandindo a cavidade uterina e permitindo o exame detalhado das paredes internas do útero e as aberturas das trompas de falópio, além de permitir a realização de biópsias em lesões porventura encontradas.
O que fazer quando descubro que tenho miomas? Quais os possíveis tratamentos?
Não há uma abordagem única para o tratamento do mioma uterino e cada paciente deverá ser criteriosamente avaliada para definir qual a melhor estratégia de tratamento individualmente. Se você tiver miomas com ou sem sintomas, converse com o médico sobre as opções mais adequadas ao seu caso. Muitas mulheres com miomas uterinos não experimentam sintomas, ou então apenas sinais leves. Se esse for o seu caso, fazer o acompanhamento médico, sem necessariamente usar algum medicamento ou cirurgia, pode ser a melhor opção. Quando os sintomas dos miomas uterinos se intensificam, atrapalhando as atividades diárias da mulher, ou causam males graves, é possível optar por outros tratamentos. Confira as possibilidades abaixo.
Medicamentos
Os medicamentos usados no tratamento dos miomas uterinos têm como objetivo ajustar hormônios que regulam o ciclo menstrual, aliviando sintomas como sangramento menstrual intenso e dor ou pressão no abdome. Embora, eles não eliminem os miomas completamente, eles podem reduzir o tamanho destes.
Medicamentos e dispositivos hormonais:
> Anticoncepcionais orais - ajudam no controle do sangramento causado pelos miomas;
> Agonistas do hormônio liberador de gonadotrofinas (análogos do GnRH) - estes medicamentos tratam os miomas através da inibição da produção de estrogênio e progesterona. Como resultado, há a interrupção da menstruação, redução do tamanho dos miomas e diminução e controle do sangramento. Entretanto, não devem ser usados por tempo prolongado, por conta de seus efeitos colaterais. Esse tipo de medicação também pode ser prescrito com o objetivo de reduzir o tamanho dos miomas, antes da cirurgia para a sua remoção (miomectomia);
> (DIU Mirena) liberador de hormônio progesterona - aliviam o sangramento intenso causado pelos miomas, no entanto, estes dispositivos não eliminam, nem reduzem o tamanho dos miomas. Além disso, também têm a vantagem de prevenir a gravidez, podendo ser usado como anticoncepcional.
Medicamentos não hormonais:
> Anti-inflamatórios - são eficazes no alívio da dor causada pelos miomas, no entanto, não têm a capacidade de reduzir o sangramento ou reduzir o tamanho do mioma;
> Ácido tranexâmico - esse medicamento é destinado para o controle e prevenção de sangramentos provocados por cirurgias, traumatismos e doenças com tendência a sangramentos. Em relação aos miomas, seu uso tem como objetivo reduzir o volume do sangramento causado pelos miomas;
> Suplemento de vitaminas e ferro - em decorrência do sangramento causado pela presença de miomas, é frequente que mulheres com esta condição, sofram também de anemia. Assim, o médico pode recomendar o uso de suplementos que tenham na sua composição ferro e vitamina B12.
Procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos
> Miólise;
> Miomectomia laparoscópica ou assistida por robô (cirurgia robótica);
> Miomectomia histeroscópica;
> Ablação endometrial.
Procedimentos cirúrgicos convencionais
> Miomectomia (retirada dos miomas através de cirurgia aberta);
> Histerectomia (retirada do útero).
Procedimentos não cirúrgicos minimamente invasivos
> Uso de ultra-som guiado por Ressonância Magnética:
Uma opção de tratamento pouco invasiva para miomas uterinos e com a preservação do útero, não requer incisão e é feita em caráter ambulatorial (alta no mesmo dia). Realizado enquanto você está dentro de um scanner de ressonância magnética equipado com um transdutor de ultrassom de alta energia. As imagens fornecem ao seu médico a localização precisa dos miomas uterinos. Quando a localização do mioma é identificada, o transdutor de ultra-som focaliza as ondas sonoras no(s) mioma(s), gerando calor e aquecendo o mioma, destruindo pequenas áreas do tecido fibróide. Trata-se de uma tecnologia mais recente, promissora, po'rem, ainda pendente de resultados sobre sua segurança e eficácia a longo prazo.
> Embolização de miomas uterinos:
Trata-se de um tratamento alternativo às cirurgias convencionais e que utiliza técnicas consagradas e utilizadas na Medicina há mais de 40 anos. Extremamente atrativa por ser um procedimento minimamente invasivo, com curto tempo de internação, rápido retorno da paciente às suas atividades habituais, seguro (baixíssimo índice de complicações) e eficaz (bons e duradouros resultados).
O que significa o termo embolização?
Êmbolo origina-se do grego Embole e tem a definição de tampão. O termo embolia designa "o fenômeno da passagem de um êmbolo (ex: coágulo sanguíneo) na corrente sangüínea", resultando na oclusão da luz de um vaso. A embolização ou emboloterapia é uma técnica aplicada na Radiologia Intervencionista, especialidade que engloba procedimentos minimamente invasivos e disponível na prática clínica há mais de 40 anos. A embolização consiste na obstrução ou oclusão intencional de um vaso (exemplo: artéria hepática para o tratamento de tumores de fígado ou artérias uterinas para o tratamento de miomas ou outros tumores do útero) ou de uma determinada região anatômica (exemplo: aneurisma cerebral), realizada por um médico capacitado, impedindo que o sangue continue passando pelo(s) vaso(s) ocluído(s) e tem como objetivo o controle de sangramento em diversos órgãos. A Radiologia Intervencionista é uma moderna especialidade e tem conquistado grande espaço entre as diversas especialidades médicas, por oferecer excelentes resultados na aplicação das suas diversas técnicas e tratamento de diversas doenças complexas (tumores do útero, fígado, rins, aneurismas de diversas localizações, hemorragias, obstrução de vias biliares, etc...), sem grande invasão ao paciente (através de punção, sem cortes ou grandes incisões), que se traduz em baixos índices de complicações e mortalidade. Sem dúvida, dentro da ginecologia, o grande avanço da especialidade é a embolização dos miomas uterinos, que tem beneficiado número crescente de mulheres mundo afora. Para isto, um fino tubo plástico, denominado cateter, é introduzido dentro no sistema vascular (cateterismo) e, mediante orientação de um aparelho computadorizado que emite raios “X”, permite ao médico enxergar através da pele, os vasos do corpo humano. O cateter é conduzido até o local aonde se deseja interromper o fluxo sanguíneo, realizando a injeção de materiais, conhecidos como agentes embolizantes. Estes agentes são múltiplos e incluem micropartículas (usadas no tratamento dos miomas), fluídos, sustâncias adesivas, balões destacáveis, espirais metálicas (molas), dentre outros agentes. A técnica de embolização tem sido empregada na medicina para corrigir numerosos defeitos como sangramentos, aneurismas, malformações vasculares, tumores, etc...
Especificamente, na área ginecológica, a técnica de embolização tem sido também largamente empregada como tratamento principal em vários tipos de situações hemorrágicas como as observadas no pós-parto, nas alterações placentárias, nas malformações vasculares da pelve, no pós-operatório de intervenções ginecológicas, nos tumores malignos e outras situações similarmente comprometedoras da saúde da mulher.
O surgimento da embolização no tratamento dos miomas uterinos
A embolização dos miomas uterinos foi introduzida na prática médica no início da década de 70, para o tratamento de hemorragias uterinas pós parto. Diante dessa informação, um ginecologista francês, Dr. Jacques Ravina, preocupado com o sangramento intra-operatório que acontecia nas suas pacientes durante as miomectomias (remoção dos miomas), encaminhou um grupo delas, em programação de cirurgias de maior porte, para fazer embolização uterina pré-operatória. A idéia de utilizar a técnica de embolização para tratamento de miomas uterinos surgiu a partir de dois questionamentos:
> Se a embolização pode tratar um sangramento uterino após a cirurgia de miomas, poderá também prevenir um sangramento durante a cirurgia?
> Se os sintomas decorrentes da presença de miomas melhoram após degeneração e involução espontânea dos miomas, estes sintomas também melhorariam, após o médico provocar intencionalmente a isquemia (degeneração do mioma que ocorre após o bloqueio de fluxo sanguíneo) dos miomas através da sua embolização?
E esses dois questionamentos, foram respondidos. A surpresa foi geral, quando esse grupo de pacientes se recusaram a realizar a cirurgia de remoção dos miomas, previamente agendadas, em virtude de significativa melhora clínica que elas experimentaram apenas com a embolização. Assim, Ravina revelou que era possível tratar os sintomas causados pelos miomas após a embolização, sem causar dano aparente anatômico ou funcional ao parênquima uterino. Desde então, a embolização vem sendo aplicada clinicamente em numerosas instituições ao redor do mundo, como mais uma alternativa para o tratamento dos miomas uterinos. As observações clínicas iniciais do Dr. Ravina foram publicadas na prestigiosa revista médica The Lancet em 1995 e, desde então, a embolização vem sendo aplicada clinicamente em numerosas instituições ao redor do mundo como uma alternativa às cirurgias tradicionais, com extraordinário sucesso no tratamento dos miomas uterinos.
Fonte: Ravina, J. H., Ciraru-Vigneron, N., Bouret, J. M., Herbreteau, D., Houdart, E., Aymard, A., & Merland, J. J. (1995). Arterial embolisation to treat uterine myomata. The Lancet, 346(8976), 671–672.doi:10.1016/s0140-6736(95)92282-2.
